documentacion en salud

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. SISTEMAS DE SALUD

B. INTRODUCCIÓN

El sistema de salud del Perú comprende proveedores de servicios públicos y privados, cada uno de los cuales incorpora un conjunto de mecanismos de financiamiento y suministro de servicios integrados verticalmente. Para la prestación de servicios de salud, el sector público se organiza en cinco segmentos, con financiamiento contributivo o de rentas generales.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Identificar la estructura administrativa de los servicios de salud

D. METODOLOGÍA

Analítica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

ASIS 2016 Región Arequipa

Material necesario para realizar un informe

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

- Formar grupos de trabajo

- Entregar el material bibliográfico a cada grupo

- Indicar que lean y analicen el material bibliográfico

- Confeccionar un informe sobre la situación actual en la Región de Arequipa, sus determinantes, morbi-mortalidad.

G. EVALUACIÓN

Analiza y explica la situación de la Salud en Arequipa, sus determinantes, la morbi-mortalidad.

Se observara el trabajo en grupo con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

ASIS 2016 Región Arequipa

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Conclusiones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. CATEGORIZACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

B. INTRODUCCIÓN

La Categorización es un Proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos de salud, en base a niveles de complejidad y a características funcionales, que permitan responder a las necesidades de salud de la población que atiende.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Identificar en los diferentes establecimientos de Arequipa la categoría a los que pertenece

D. METODOLOGÍA

Analítica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

- Realizara una investigación para hacer un listado sobre los establecimientos de Salud con que cuenta la Ciudad de Arequipa

- En base a la teoría del material Bibliográfico determinara a que categoría pertenecen los diferentes establecimientos de la ciudad de Arequipa encontrados.

- Formulara un informe sobre la investigación realizada

G. EVALUACIÓN

Investiga y determina la categoría de los diferentes establecimientos de salud de la ciudad de Arequipa

Se observara el trabajo del estudante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

__________________________________________________________________________________

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. ELABORACION DE UN FLUJOGRAMA

B. INTRODUCCIÓN

Un flujo grama es una herramienta grafica que permite visualizar los pasos de un proceso.

Son útiles porque para mejorar cualquier proceso o resolver cualquier problema, es necesario poder ver gráficamente los pasos del proceso para identificar dónde está fallando, dónde hay variación.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Elaborar un Flujograma del proceso de atencion de un paciente en Consulta Externa

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Listado de actividades sobre la atencion de un paciente en consulta Externa

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

En base a un listado sobre las actividades a realizarse en la atencion de un paciente en consulta Externa el estudiante elaborara un Flujograma

G. EVALUACIÓN

Elabora un Flujograma del proceso de atencion de un paciente en Consulta Externa

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

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LISTADO DE ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA ATENCION DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA

- Paciente ingresa al Establecimiento

- Se dirige a Admisión

- Solicita su atencion

- Si hay cita le dan un ticket

- Se acerca a Caja a pagar el ticket

- Con el ticket pagado se acerca al consultorio

- Entrega su Ticket

- Se le realiza su Triaje

- Si no presenta ningún problema se adjunta los datos a la historia clínica

- Espera que lo llamen

- Entra al consultorio y es recibido por el medico

- Interroga al paciente

- Anota en la historia Clínica

- Establece un diagnostico

- Prescribe el tratamiento

- Explica y entrega la receta

- El paciente se retira a su domicilio

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

B. INTRODUCCIÓN

Son procesos administrativos asistenciales mediante el cual el personal de un establecimiento de salud, trasfiere la responsabilidad de la atención de las necesidades de salud de un usuario a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva y cuando es resuelto es contrarreferido nuevamente a su establecimiento de origen.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Llenar los formatos de Referencia y Contrarreferencia

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Datos para el llenado los formatos

Formatos

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con los datos entregados a los estudiantes, procederán a llenar los formatos de referencia y contrarreferencia

G. EVALUACIÓN

Realiza el Llenado de los formatos de referencia y contrarreferencia

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

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DATOS PARA LA REFERENCIA Y LA CONTRARREFERENCIA

Paciente que Luis García Lajo de 40 años domiciliado en Jr. Piura 410 Paucarpata al Centro de Salud de Paucarpata ingreso con dolor abdominal que empezó hace 12 horas y que ha ido incrementándose.

Presenta Tª oral 38.5 Tº rectal 39.5 ºC , PA 100/60 Pulso 98 x min. Respiración 24 por minuto

Al examen: Paciente en mal estado general, a la palpación dolor en fosa iliaca derecha

Exámenes auxiliares. Hemograma: leucocitos 15,000

Examen de Orina: sin particularidades

Se transfiere al Hospital General

Se coordina con Srta. Luz Gómez

Para ser atendido por el Dr. Juan Ponce

Realiza la Referencia Dr. Miguel Ramos.

Responsable del Centro Dr. Enrique Poma

Personal que acompaña: Lic. Juana Martínez

CONTRARREFERENCIA

Paciente Ingresa con dolor en fosa iliaca derecha, es evaluado e intervenid por una apendicitis queda hospitalizados 5 días

Es dada de alta con el Diagnostico de Apendicetomía

Indicaciones. Antibiótico por 5 días

Dieta Blanda

Reposo relativo por 5 días

Control en su Centro de salud a los 5 días.

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. ELABORACION MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES

B. INTRODUCCIÓN

EL Manual de Organización y Funciones es un documento de control administrativo que tiene como propósito, orientar al personal de la empresa en la ejecución de las labores asignadas a cada órgano administrativo; asimismo, delimitar responsabilidades, evitar duplicidades e identificar omisiones; además, sirve como instrumento de apoyo para el control, evaluación y seguimiento de los objetivos institucionales, así como medio de orientación e información al público en general, logrando mediante su adecuada implementación la correspondencia funcional entre puestos y estructura.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Elaborar el Manual de Organización y Funciones del Aula

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Material necesario para elaborar el Manual

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

- Formar grupos de trabajo, los cuales para la elaboración del manual en principio seguirán los siguientes pasos:

1. Recabar información

- Investigación del campo

- Investigación documental

2. Análisis de la Información

- Clasificación de funciones

- Ubicación de funciones

- Análisis estructural

- Elaboración del organigrama

- Revisión y autorización

3. Integración del manual

- Contenido del Manual

Posteriormente lo elaboraran con el siguiente esquema

v Presentación.

v Instrucciones.

v Objetivos.

v Organigramas

v Organización.

v Funciones generales.

v Descripción de funciones

v Anexos

G. EVALUACIÓN

Elabora el Manual de Organización y Funciones del Aula

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conclusiones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. IDENTIFICACION DE LAS PARTES DE UN MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

B. INTRODUCCIÓN

El Manual de Procedimientos es un elemento del Sistema de Control Interno, el cual es un documento instrumental de información detallado e integral, que contiene, en forma ordenada y sistemática, instrucciones, responsabilidades e información sobre políticas, funciones, sistemas y reglamentos de las distintas operaciones o actividades que se deben realizar individual y colectivamente en una empresa, en todas sus áreas, secciones, departamentos y servicios.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Identificar las partes de un Manual de Procedimientos

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Ficha de descripción del Procedimiento de Atencion Pediátrica en Consulta Externa del Manual de Procesos y Procedimientos del Hospital María Auxiliadora

Material necesario para elaborar un informe

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico, el contenido del Manual de procedimientos según sus elementos y la Ficha de descripción del Procedimiento, el estudiante identificara las partes descritas en el contenido comparándolas con la Ficha de procedimiento de Atencion Pediátrica en Consulta Externa

Posteriormente elaborara un informe sobre los elementos encontrados y aquellos que no se ubicaron.

G. EVALUACIÓN

Identifica las partes de una Manual de Procedimientos

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONTENIDO DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SEGUN SUS ELEMENTOS

CONTENIDO DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

1. Título: se indicará la razón de ser de acuerdo con el contenido, en forma breve y concisa. Código: de acuerdo a los centros de costo.

2. Introducción: explicación general del procedimiento

3. Organización: estructura micro y macro de los procedimientos de la empresa

4. Descripción del Procedimiento:

4.1 Objetivos de Procedimiento: propósito del mismo.

4.2 Base Legal: normas aplicables al procedimiento de orden gubernamental o internas, requisitos, documentos y archivo.

4.3 Descripción rutinaria del procedimiento u operación y sus participantes: pasos que se deben hacer, cómo y porqué, identificando el responsable.

4.4 Gráfica o diagrama de flujo del procedimiento: Flujograma

5. Responsabilidad, autoridad o delegación de funciones del proceso, las cuales entrarán a formar parte de los "Manuales de Funciones” en los que se establecerá como parte de las labores asignadas individualmente en los diferentes funcionarios.

6. Medidas de Seguridad, Prevención y Autocontrol, aplicables y orientadas a los procedimientos, para evitar desviaciones.

7. Informes: económicos, financieros, estadísticos, de labores y autocontrol.

8. Supervisión, evaluación, examen y autocontrol de oficinas encargadas del control, con sus recomendaciones para lograr mejoramiento continuo y calidad.

HOSPITAL MARIA AUXILIADORA Manual de Procesos y Procedimientos - PEDIATRIA

FICHA DE DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

1. Proceso

Subproceso

1. Recuperación y Rehabilitación de la Salud Pediatría

1.1 Consulta Externa

2. Procedimiento

Atencion Pediátrica en Consulta Externa

3. Fecha: Marzo 2016

4. Código: 1

5. Propósito

Atencion integral de la salud con énfasis en recuperación y rehabilitación brindada en forma ambulatoria al menor de quince años

6. Alcance

*	Dirección General	*	Departamento de Pediatría
*	O.E..Planeamiento Estratégico	*	Departamentos Asistenciales
· Of. Gestión de la Calidad

7. Marco Legal

*	Ley 26842, Arts.13, 15	*	D.S. Nº 017-2005-SA
Ley General de la Salud		Reglamento del MINSA.
*	Ley Nº 27657	*	Ley Nº 27444, Arts. 44 y 45
Ley del Ministerio de Salud.		Ley de Procedimiento Administrativo Gen.

8. INDICADORES

8a. Indicador / Fórmula

8b.Und.Méd

8c. Fuente

8d. Responsables

Nº Atenciones brindadas

Eficiencia Nº Atenciones programadas

Parte Diario Consulta E.

Archivo de Epicrisis

Censo diario pacientes

Médicos Asistentes de los Servicios de Pediatría.

9. NORMAS

R.M.603-2006/MINSA: Directiva 007 V.02	Formulación Documentos Técnicos de Gestión
R.M.860-2003-S.A./DM:	Aprueba el R.O.F. del Hospital M. Auxiliadora.
R.D. 307-2005-HMA-D.G.	Aprueba el M.O.F. de Pediatría del H.M.A.
R.D.177-2012-HMA-DG.	Modifica el C.A.P. del Hospital M. Auxiliadora

10. DESCRPCION DEL PROCEDIMIENTO

Unidad Orgánica

Nº

Cargo y Actividad

Estadística

Admisión

Téc. Administrativo entrega cupo de atención; previo pago de derechos el paciente se presenta al consultorio.

Pediatría Consultorio

Técnica Enfermera registra en Historia: peso, talla, edad, temperatura axilar ó rectal, fecha, nombres

Verifica presencia de resultados de exámenes, referencia SIS etc.

El diagnóstico ó presunción puede determinar:·Interconsulta Transferencia· Referencia · Contrarreferencia . Hospitalización

Laboratorio

Atiende órdenes de exámenes y envía resultados

Pediatría emergencia

Para la Transferencia la Enfermera gestiona el traslado al paciente que puede ser a Emergencia de Pediatría ó a otro Servicio Asistencial Intramural.

Otros servicios

Si el caso es de Contrarreferencia la Enfermera coordina con la EE.SS de procedencia y se produce el traslado.

Pediatría consultorio

8 -

Si se determina Hospitalización la Enfermera con el responsable de Admisión coordinan internamiento, autorizado el internamiento este es ejecutado.

Pediatría hospitalización

11.

Hospitalización recibe a paciente y lo interna

12.

Señala fecha de próxima cita y registra.

11. ENTRADAS

11a. Nombre

11b. Fuente

11c. Frecuencia

11d. Tipo

1. Admisión de Pacientes

Estadística e inf. Admisión

Diaria

Mecanizado

2. Historia clínica

Estadística e inf. Archivo

Diaria

Manual

12. SALIDAS

12a. Nombre

12b. Fuente

12c. Frecuencia

12d. Tipo

1. Parte Diario de Historia

Estadística e inf. Archivo

Diaria

Mecanizado

2. Parte Diario His

Estadística e inf. Archivo

Diaria

Mecanizado

13. DEFINICIONES

Caracterización

Grafica que detalla las actividades y controles a gestionar, identifica el objetico, requisitos, responsable del proceso. Detalla los procesos proveedores y sus elementos, así como los procesos clientes y sus elementos de salida.

Historia Clínica

Documento médico legal, obligatorio y confidencial en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud que intervienen en la atencion del paciente.

Procedimiento Administrativo

Es el conjunto de actos y diligencias tramitadas ante el hospital conducentes a la emisión de un acto administrativo que produzca efectos jurídicos individuales o individualizables sobre intereses, obligaciones o derechos del administrado sea esta persona

Proceso

Secuencia lógica de actividades que permite que los elementos de entrada se transformen en los resultados esperados o elementos de salida.

15. ANEXOS

15a. Flujograma: Se adjunta

15b. Políticas y Normas

15c. Formatos

POLITICAS Y NORMAS

v El paciente es recepcionado por la enfermera y la Técnica de enfermería en una unidad debidamente preparada de acuerdo a la necesidad del paciente, la enfermera del servicio de procedencia reportara sobre el diagnóstico y estado actual del paciente, entregando la historia clínica actual y antigua si lo tuviera, placas radiográficas, medicinas, soluciones IV: y objetos de aseo.

v Las interconsultas enviadas a las diferentes especialidades para una evaluación del paciente debe ser registradas en un cuaderno especificando, fecha, hora, destino y nombre de la persona que recibe la misma.

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. REGLAMENTO INTERNO

B. INTRODUCCIÓN

El Reglamento Interno de Trabajo es una norma elaborada por la empresa en donde determina las condiciones que deben sujetarse todos los trabajadores sean estos empleados u obreros, es decir en este documento los empleadores consignarán las condiciones o reglas de una empresa.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Comparar el esquema básico de un reglamento de una institución educativa con el reglamento Interno Institucional

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Reglamento Institucional

Material necesario para elaborar un informe

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico, el esquema de un reglamento de una institución educativa y el reglamento interno institucional, el estudiante realizara una comparación para analizar e identificar si el reglamento institucional tiene el esquema del reglamento.

Posteriormente realizara un informe sobre lo encontrado en su análisis

G. EVALUACIÓN

Elabora un informe sobre las diferencias encontradas al comparar el reglamento institucional con el esquema de una institución educativa.

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESQUEMA BASICO

• Generalidades:

• De la ubicación, dependencia, niveles y servicios

• Del contenido y alcances

• Principios, Visión y Misión

• Fines y objetivos

• Bases legales y alcances

• Organización y funcionamiento:

• De los órganos de gobierno

• De la Estructura de la Institución Educativa

• Gestión Pedagógica:

• De la calendarización y horario académico

• Del proyecto curricular de centro.

• De la programación y desarrollo curricular

• De la evaluación y recuperación pedagógica

• Organización y desarrollo tutorial

• De los proyectos de innovación pedagógica

• De los materiales y biblioteca escolar

• Del calendario cívico

• De las actividades recreativas y deportivas

• Gestión Administrativa E Institucional:

• De la matrícula y horario del personal

• Del PEI y el PAT

• De los deberes y derechos del personal

• Estímulos y sanciones

• De la supervisión y asesoramiento

• De la organización del personal, el CONEI

• Del presupuesto y recursos de la Institución Educativa

• Del clima, coordinación y comunicación institucional

• Relaciones y Coordinación con la Comunidad:

• Deberes y derechos, y obligaciones del estudiante

• Del municipio escolar

• De los viajes y visitas de estudio

• Prohibiciones, premiso y estímulos

• De los padres de familia del centro

• De la coordinación interna y externa.

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. PROTOCOLOS

B. INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica diaria, los profesionales sanitarios se encuentran con la necesidad de tomar decisiones constantemente. Normalmente, estas decisiones parten de los conocimientos aprendidos durante el ciclo formativo, de indicaciones de otros profesionales o de la propia experiencia.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Diferenciar el protocolo médico del de enfermería

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Protocolo Medico

Protocolo de Enfermería

Material necesario para elaborar un informe

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico y los dos protocolos el estudiante los revisara y analizara y encontrara las diferencias-

Posteriormente realizara un informe sobre lo encontrado en su análisis

G. EVALUACIÓN

Elabora un informe sobre las diferencias encontradas al comparar el protocolo medico con el protocolo de enfermeria

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PROTOCOLO MEDICO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

I. CODIGO

II. DEFINICION

1. Teórica:

Fracaso del sistema respiratorio comprobado por gasometría arterial que puede comprender fracaso oxigenatorio (PaO2 < 60 mm Hg) o fracaso ventilatorio (PaCO2 > 50 mm Hg), exceptuando enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada.

2. Operacional:

Todo paciente con patología respiratoria con signos y síntomas de hipoxemia y/o hipercapnea.

II. OBJETIVOS

1. Reconocer precozmente la falla respiratoria y su etiología probable.

2. Instaurar el tratamiento precoz y oportuno para aliviar la hipoxemia y/o hipercapnea.

3. Disminuir la morbimortalidad por falla respiratoria.

III. NIVELES DE ATENCIÓN

1. Servicio de Hospitalización y Emergencia de niveles I-IV: oxigenoterapia controlada y manejo de la vía aérea.

2. Hospitalización NIVEL I-II: Reconocimiento de los signos y síntomas de insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia controlada, manejo de la vía aérea y traslado a las unidades de área crítica: Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales de Nivel II.

3. Unidades de Cuidados Intensivos generales en Hospitales de Nivel III y IV.

IV. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Reconocimiento de existencia de condición clínica predisponente a IRA

2. Reconocimiento de signos y síntomas de hipoxemia y/o hipercapnea

3. Criterios Gasométricos y de clasificación de la IRA.

Ø IRA hipoxémica o tipo I:

PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 0.21

SaO2 < 90% con FiO2 0.21

PaCO2  40 mmHg

PA-aO2 > 30mmHg en menores de 60 años (*)

> 60 mmHg en mayores de 60 años.

Ø IRA ventilatorio o tipo II.

PCO2 > 50 mmHg.

PCO2 >10 mm Hg encima de su basal.

(*) Gradientes alveolo-arterial = PA-aO2

PA-aO2= 713 x FiO2 – PaCO2/0.8 – PaO2

(*) EN EPOC: pH < 7.25 y/o signos y síntomas clínicos de hipercapnea.

V. MANEJO

6.1 Procedimientos Auxiliares:

A todo paciente diagnosticado como insuficiencia respiratoria ingresado a áreas críticas se realizará los siguientes exámenes:

Ø Laboratorio Básicos:

Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Gases Arteriales, glucosa creatinina.

Ø Laboratorio complementario: electrolitos, proteínas.

Ø RX. de tórax postero-anterior

Ø Electrocardiograma de 12 derivaciones.

6.2 Insuficiencia Respiratoria Oxigenatoria:

6.2.1 Oxigenoterapia:

a. Conducta:

Ø Iniciar soporte oxigenatorio con Fi O2 de 0.50 con dispositivo de alto flujo.

Ø Incrementar FiO2 a más de 0.80 si es necesario mediante mascara reservorio con válvula de respiración parcial.

b. Metas

Se considera metas terapéuticas:

Gasométricas:

Ø PaO2 > 60 mm Hg.

Ø SaO2 > 90%

Ø Disminución del trabajo respiratorio con FR < 25 x minuto patrón ventilatorio adecuado.

Ø Disminución del trabajo miocárdico con FC < 100 x minuto estabilidad hemodinámica.

c. Monitorización:

Ø No invasiva:

Oximetría de pulso, electrocardiograma, frecuencia cardiaca y respiratoria continúa.

Ø Invasiva:

Ø Gases arteriales cada 30 minutos hasta alcanzar metas.

Luego de acuerdo a la evolución.

d. Reevaluación:

Hipoxia corregida:

Ø Continuar oxigenoterapia y tratar la causa. Retirada de acuerdo a mejoría de la gasometría arterial.

Hipoxemia no corregida:

Ø Intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

6.2.2 Ventilación Mecánica:

Se iniciará ventilación mecánica:

a. Hipoxemia no corregida con máscara de reservorio con FiO2 >0.80 ó persistencia del factor causal con hipoxemia refractaria.

b. Excesivo trabajo respiratorio con FR > 35 respiraciones x minuto y/o patrón ventilatorio anormal.

c. Inestabilidad hemodinámica.

d. Fatiga de músculos respiratorios.

e. Gradiente alveolo-arterial > 200 mmHg.

6.3 IRA Ventilatorio:

6.3.1 IRA ventilatorio aguda:

a. Conducta:

Ø Manejo de la vía aérea, intubación endotraqueal y ventilación con ambú.

Si hay obstrucción por cuerpo extraño, procede extracción por broncoscopia rígida.

Si hay obstrucción por sangrado masivo, procede intubación selectiva, fibrobroncoscopía con lavado, embolización selectiva o lobectomía. Ante neumotórax a tensión o derrame pleural masivo, procede drenaje torácico.

Ø Ventilación mecánica (excepto en la obstrucción de vías aéreas altas).

Ø Corrección de la causa.

b. Metas:

Se consideran metas terapéuticas: PaCO2 < 50 mmHg pH > 7.30

c. Monitorización:

Ø No invasiva:

Ø Oximetría de pulso, capnografía, electrocardiograma, FR, FC, PA.

Ø Invasiva:

Ø Gases arteriales.

d. Reevaluación:

Reversión de la causa: retiro de soporte ventilatorio y luego Extubación

6.3.2 IRA ventilatoria crónica reagudizada.

a. Conducta:

Ø Oxigenoterapia a bajo FiO2: 0.24 – 0.28 preferentemente con dispositivos de alto flujo tipo venturi.

Ø Tratamiento médico:

1) Broncodilatadores: agonistas, inhalatorios a demanda.

2) Aminofilina bolo inicial 5-6mg/kg en 30 minutos si no recibió en últimas 12 horas. Si estuvo recibiendo en últimas 12 horas solo 50% de la dosis. Luego infusión a 0.5 – 0.9 mg/kg/h.

3) Suprimir sedantes en pacientes no ventilados.

Manejo de secreciones.

Hidratación adecuada de acuerdo a condición clínica.

. Nebulizaciones con solución salina, opcional Mucolíticos inhalatorios. Fisioterapia respiratoria, aspiración nasotraqueal.

b. Metas

Ø Se considerarán metas terapéuticas: pH > 7.25

Ø Reversión de signos clínicos de hipercapnia.

c. Monitorización:

Ø No invasiva: Oximetría de pulso, capnografía, electrocardiograma, FC, FR, PA.

Ø Invasiva: Gases arteriales.

d. Reevaluación:

Ø Metas terapéuticas alcanzadas: Continuar oxigenoterapia controlada y tratamiento médico. Corregir causa precipitante.

Ø Deterioro clínico, inestabilidad hemodinámica o fracaso del tratamiento médico: ventilación mecánica.

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA, HOSPITALIZACIÓN Y TERAPIA INTENSIVA.

7.1 Referencia:

De niveles I-II luego de diagnóstico y manejo inicial, transferencia a nivel III-IV para atención de emergencia, hospitalización y potencial requerimiento de terapia intensiva.

7.2 Hospitalización

Todo paciente con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda debe ser hospitalizado.

7.3 Criterios de Admisión a Terapia Intensiva

a. Monitoreo de la falla ventilatoria inminente.

b. Falla Oxigenatoria con gradiente A-a > 200 mmHg.

c. Indicación de ventilación mecánica.

d. Inestabilidad hemodinámica.

e. Indicación de procedimientos invasivos.

7.4 Criterios del Alta

a. Alta de Terapia Intensiva.

Requerimiento de oxigeno suplementario menor del 50%, estabilidad hemodinámica, permeabilidad de la vía aérea.

b. Alta Hospitalaria:

Reversión de la causa de la IRA.

VIII. RECURSOS

8.1 Humanos:

a. Hospitales de Nivel I-II.

Médico general capacitado en oxigenoterapia y manejo de la vía aérea.

Enfermería

b. Hospitales de Nivel III-IV.

Médico intensivista, Médico de Emergencia, Médico Internista, Neumólogo, Cirujano Cardiovascular, Anestesiólogo.

Enfermero (a) Intensivista.

Técnico de enfermería con entrenamiento.

8.2 Materiales:

a. Hospitales de Nivel I-II.

Ø Oxigeno empotrado de balón

Ø Fluxómetro

Ø Dispositivos de administración de oxigeno de alto y bajo flujo

Ø Dispositivos de nebulización

Ø Aspiradores y sondas de aspiración

Ø Resucitador manual

Ø Tubos de Mayo

Ø Laringoscopio con juego de palas

Ø Tubos endotraqueales con guías

Ø Dren torácico

Ø Drogas: B-agonista inhalatorios, Aminofilina, drogas de reanimación.

Ø Oxímetro de pulso

Ø Monitor cardiaco de 02 canales

Ø Laboratorio

Ø Rayos X

b. Hospitales de Nivel III – IV:

Ø Además de los requerimientos antes mencionados.

Ø Capnógrafo.

Ø Tubos endobranquiales para intubación selectiva.

Ø Gasometría arterial.

Ø Fibroscopio.

Ø Broncoscopio rígido.

Ø Ventilador mecánico ciclado por volumen.

Ø Monitor de cabecera de 5 canales: Ritmo y frecuencia cardiaca. Presión arterial, Frecuencia respiratoria, Saturación de oxigeno

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

I. DEFINICION:

Es un trastorno que se caracteriza por una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica debida al edema pulmonar causado por el aumento en la permeabilidad de la barrera alveolo capilar constituye la manifestación más grave de una serie de respuestas al daño pulmonar agudo; estas respuestas traducen las complicaciones de una reacción sistémica más extensa a la inflamación o agresión agudas.

II. OBJETIVO:

- Mantener vías aéreas permeables.

- Favorecer el intercambio gaseoso.

III. RECURSOS HUMANOS:

Personal de Enfermería, (enfermera y técnico), técnico de radiología.

IV. RECURSOS MATERIALES:

- Monitor cardiaco

- Camilla

- porta sueros

- bombas de infusión parenteral,

- set de CVC,

- ropa estéril

- soluciones (cristaloides y coloides)

- buretas,

- equipo de venoclisis,

- broncodilatadores

- inhaladores,

- antibióticos,

- sedantes y analgésicos,

- jeringas descartables de diferentes medidas

- ventilador mecánico,

- filtro intercambiador calor humedad HME,

- frascos estériles para muestras

- medios para hemocultivos,

- sondas de aspiración,

- frascos de agua destilada,

- gasas estériles,

- guantes estériles,

- guantes no estériles,

- mandilones y mascarillas,

- Hoja de registro de enfermería.

V. INDICACIONES:

Esta guía está indicada para uso con pacientes con SDRA, IRA I ó II.

Complicaciones:

• Agudas:

o Ruptura alveolar (neumotórax, neumomediastino, enfisema intersticial)

o Infección sobre agregada

o Hemorragia pulmonar.

o Hemorragia intracraneana

• Crónicas:

o Displasia broncopulmonar

VI. PERSONA RESPONSABLE:

Enfermera especialista asistencial.

Diagnóstico de Enfermería	Objetivos	Intervenciones de Enfermería	Hora
1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de la ventilación perfusión, aumento de la permeabilidad, membranocapilar pulmonar, cortocircuito intrapulmonar evidenciado por satO2 <90%, valores de gases arteriales alterados pH <7.35 ó >7.45, pO2<70mmHg, pCO2>45mmHg HCO3 <22 ó >26mmHg, PaFi<300, diaforesis, cianosis distal, llenado capilar>2”, alteración del estado de conciencia.	El paciente presentará un adecuado intercambio gaseoso.	-Monitorizar horariamente parámetros ventilatorios. -Realice controles gasométricos cada 6 a 12 h previa coordinación con el médico. -Observe la dinámica ventilatoria. -Brinde cuidados de TET según protocolo. -Valore signos de descoordinación paciente VM. -Ausculte ACP en busca de ruidos adventicios. -Inicie sedo analgesia según lo prescrito por el médico intensivista		-El paciente presenta una adecuada dinámica ventilatoria y un adecuado intercambio gaseoso evidenciado con una FR entre 16-20, pH 7.35 – 7.45 pO2 70 -100mmHg, pCO2 35 -45 mmHg, satO2>90%, PaFi > 300.
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de TET, reflejo tusígeno disminuido por efecto de sedo analgesia evidenciado por la presencia de secreciones, taquipnea, presión pico>40, taquicardia, satO2<90%.	El paciente presentará una vía aérea permeable.	-Aspire secreciones de TET y boca según protocolo. -Realice cambios posturales para facilitar el drenaje de secreciones. -Vigile la humidificación de las vías aéreas. -Realice terapia respiratoria. -Notifique y registre características de secreciones. -Tome muestra de secreción bronquial previa coordinación con el médico.		El paciente presenta una vía aérea permeable evidencia FR entre 16 – 20, pPico< 40, satO2>90%.
3. Alteración de la perfusión tisular pulmonar r/c aumento de la postcarga, aumento de la resistencia vascular pulmonar por la hipertensión pulmonar evidenciado por taquicardia, hipotensión arterial, hipotermia, edema, llenado capilar >2”.	El paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular pulmonar.	-Realice monitoreo hemodinámico a horario. -Monitorice PAM con línea arterial. -Monitorice el trazado de EKG. -Mantenga al paciente en posición semi fowler. -Controle diuresis por hora. -Procure balance hídrico negativo. -Mantenga temperatura corporal entre 36 -37°. -Evalúe llenado capilar.		El paciente presenta una adecuada perfusión tisular evidenciado por PAM>70mmHg, PVC 8 -12, BH (-),Tº entre 36 – 37, llenado capilar <2”.
4. Desequilibrio nutricional por defecto r/c NPO, hipercatabolismo por stress, motilidad intestinal alterada evidenciado por RHA disminuidos.	El paciente mantendrá su peso corporal.	-Valore estado nutricional. -Ausculte ruidos hidroaereos. -Controle residuo gástrico. Realice gestión nutricional. -Administre la dieta indicada por el médico intensivita. -Evalúe signos de desnutrición y comunique al médico tratante.		El paciente tolera dieta y mantiene su peso.
5. Ansiedad r/c pérdida de la integridad biológica, psicológica y social evidenciado por disnea, inquietud	El paciente disminuirá su nivel de ansiedad	-Brinde apoyo psicológico informando al paciente de su ubicación en la unidad, su estado de salud y brinde seguridad psicológica. -Facilite la visita de familiares que le brinden apoyo psicológico		El paciente se mostrará tranquilo y Colaborador con su tratamiento.
6. Duelo anticipado r/c estado de salud crítico de paciente, peligro de muerte de familiar evidenciado por llanto, expresiones de sufrimiento de familiares, ansiedad.	La familia controlará su nivel de ansiedad.	-Brinde apoyo psicológico a la familia. -Conforte a la familia. -Facilitar acceso a la información por parte del médico. -Solicitar nº telefónico de familiares.		La familia se muestra tranquila
7. Alto riesgo de lesión (baro trauma) r/c peep alto.	El paciente no presentará signos de baro trauma.	-Movilice al paciente sólo lo estrictamente necesario. -Inicie sedo analgesia y relajación según indicación del médico. -Coloque sonda de aspiración de circuito cerrado. -Realice control de gases arteriales. -Coordine control radiográfico.		El paciente no presenta signos de baro trauma ni alteración pulmonar según Rx.
8. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización por efecto de la sedo analgesia, postración.	El paciente mantendrá la piel.	-Valore estado de la piel. -Proteja prominencias óseas. -Realice cambio postural según tolerancia. -Brinde cuidados de la piel. -Realice terapia con ejercicios pasivos para la movilidad articular.		El paciente presenta la piel íntegra libre de escaras.

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. PLAN DE SALUD

B. INTRODUCCIÓN

El Ministerio de Salud para realizar las actividades anualmente elabora un plan de salud basada en las estadísticas del año y así poder reconocer los problemas de salud de la comunidad.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Elaborar un resumen sobre el Documento de Gestión “Plan de Salud”

D. METODOLOGÍA

Deductiva

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Material necesario para elaborar el resumen

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara y elaborara un resumen sobre el tema

G. EVALUACIÓN

Elabora un resumen sobre el “Plan de Salud”

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. MAPA CONCEPTUAL SOBRE EL TEMA“HISTORIA CLINICA”

B. INTRODUCCIÓN

La Historia Clínica y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Elaborar un mapa conceptual sobre lo referente a la Historia Clínica

D. METODOLOGÍA

Deductiva

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Material necesario para elaborar el Mapa conceptual

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara y elaborara un mapa conceptual sobre todo lo referente a la Historia Clínica

G. EVALUACIÓN

Elabora un mapa conceptual sobre la Historia Clinica

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. ELABORACION DEL FAMILIOGRAMA

B. INTRODUCCIÓN

El Familiograma es la representación gráfica de la familia, provee información sobre sus integrantes, en cuanto a estructura y sus relaciones. Es un instrumento útil para la identificación de las familias y sus riesgos biológicos, psicológicos y sociales.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Elaborar el familiograma de su familia

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Material necesario para elaborar el Familiograma

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara.

Con los datos de su familia elaborara el familiograma de su familia

G. EVALUACIÓN

Elabora el familiograma de su familia

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. APLICACIÓN DEL FORMATO DE LA ATENCION INTEGRAL AL ADOLESCENTE

B. INTRODUCCIÓN

El formato de atencion integral al adolescente es un formato que forma parte de la Historia Familiar en el Nivel I.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Realizar el llenado del formato de atencion integral al adolescente

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Formato de atencion integral al adolescente

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara.

En pares realizaran el llenado del formato de atencion integral al adolescente

G. EVALUACIÓN

Realiza el llenado del formato de atencion integral al adolescente

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. APLICACIÓN DEL FORMATO DE LA ATENCION INTEGRAL AL ADULTO MAYOR

B. INTRODUCCIÓN

El formato de atencion integral al AM es un formato que forma parte de la Historia Familiar en el Nivel I.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Realizar el llenado del formato de atencion integral al A.M.

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Formato de atencion integral al A.M.

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara.

El estudiante realizaran el llenado del formato de atencion integral al A.M aplicándolo a un adulto mayor.

G. EVALUACIÓN

Realiza el llenado del formato de atencion integral al A.M

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. HISTORIA CLINICA NIVEL II Y III (FORMATOS MEDICOS)

B. INTRODUCCIÓN

La Historia Clínica del nivel II y III comprende las atenciones en Consultorio externo, Emergencia y Hospitalización

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Realizar el llenado que correspondan de los formatos Médicos de la Historia Clínica.

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Formato de Médicos

Datos para el llenado de los formatos

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara.

El estudiante realizara el llenado de los formatos médicos con los datos que se le entregara

G. EVALUACIÓN

Realiza el llenado de los formatos médicos

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizar el llenado de los datos del paciente en todas las hojas de hospitalización parte medica

Establecimiento: Hospital Goyeneche código del establecimiento 1011000 Categoría II-2

Paciente Juan Antonio Luque Martínez, Edad 20 años lugar de nacimiento Lima; lugar de Procedencia Arequipa; estudiante Universitario Fecha de Ingreso 15 Junio, se le entrevisto el mismo día a las 9.00 am. Ingresa por Emergencia con el diagnóstico de Neumonía. Nro. de Historia 25360 Seguro SIS Nº 15039500035. DNI 2930330, católico, Se hospitaliza en Medicina Cama 302

PA. 100/50

Tº 38.5 ºC

Pulso 92 x minuto

FORMATO HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL

A) IDENTIFICACION

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO CATEGORIA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nº HISTORIA CLÍNICA

B) DATOS GENERALES

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

DOMICILIO

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

DOCUMENTO IDENTIDAD

DNI

PASA

PORTE

CARNE

EXTRANJERIA

Nº ESSALUD

Nº SIS

SOAT

ESTADO CIVIL

PROFESION

GRADO DE INSTRUCCION

ANALFABETO

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

OCUPACION

RELIGION

PROCEDENCIA

TELEFONO ACOMPAÑANTE

NOMBRE Y APELLIDOS PERSONA ACOMPAÑANTE

DIRECCION DE PERSONA ACOMPAÑANTE

FORMATO CONSULTA EXTERNA

FECHA HORA

ANAMNESIS

FUNCIONES VITALES

PA: PULSO: TEMPERATURA:

FC: FR:

EXAMEN CLINICO

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PROXIMA CITA: FECHA HORA

APELLIDO PATERNO	APELLIDO MATERNO	NOMBRES	H.C.

FORMATO DE EMERGENCIA

NRO. REGISTRO

FECHA

HORA

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTÒ

EDAD

SEXO

DIRECCION

JR.

CALLE

AVE.

NRO. MANZ

LOTE

LOCALIDAD

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

FUNCIONES VITALES

P/A

FREC. RESP.

PULSO

TEMPERATUA

FREC. CARD.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

MOTIVOS DE LA EMERGENCIA:

SIGNOS Y SINTOMAS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

EXAMENES AUXILIARES

EVOLUCION

DIAGNOSTICO ALTA

FECHA HORA

MEDICO TRATANTE

NOMBRE Y APELLIDO

SELLO Y FIRMA

HSTORIA CLINICA

FILIACION

NOMBRE:……………………………………………………………………………………………………………………………….……….EDAD:……………………………………………………….LUGAR DE NACIMIENTO:……………………………………………..

SEXO:………………………………………………………. LUGAR DE PROCEDENCIA:……………………………………………

INSTRUCCIÓN:…………………………………………. FECHA DE INGRESO:…………………..HORA……………………...

OCUPACION:…………………………………………… FECHA DE ENTREVISTA:………………HORA:……………………..

E.CIVIL:…………………………………………………… P. RESPONSABLE:………………………………………………………….

ESTABLECIMIENTO DE EFERENCIA:…………………………………………………………………………………………………

INFORMANTES:………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMACION CONFIABLE: SI………………………………….. NO………………………….

MOTIVO DE INGRESO……………………………………………………………………………………………………………………..

HISTORIA MEDICA GRUPO SANG: Rh:

Inmunizaciones

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez (criterios de diagnóstico, RP, duración, hospitalizaciones complicaciones procedimientos)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Intervenciones quirúrgicas, traumatismos y transfusiones:

Apellidos y Nombres:…………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

Nº de Seguro:……………………………………..

Nº de Historia Clínica:…………………………

INFORMACION BASICA

EXAMEN CLÍNICO

Funciones Vitales	Presión arterial	Pulso	Temperatura	Frec. Cardiaca	Frec. Respiratoria
Funciones Vitales

EXAMEN GENERAL

EXAMEN REGIONAL

3. Piel, tejido celular subcutáneo ………………………..……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Cabeza y cuello ……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Ojos, oídos, nariz, garganta y boca: ……………………………………………………………………………………………….

6. Dientes: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Tórax: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Mamas: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Pulmones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Corazón: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Linfáticos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Genitales: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

APELLIDO PATERNO	APELLIDO MATERNO	NOMBRES	HISTORIA CLINICA

13. Tacto rectal: …………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. Examen Ginecológico: …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15. Extremidades: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16. Sistema Neurológico: ………………………………………………………………………………………………………………….

DOAGNOSTICO SINDROMICO:

A. ……………………………………………………………………………………………

B. …………………………………………………………………………………………..

C. …………………………………………………………………………………………..

D. ………………………………………………………………………………………….

E. ………………………………………………………………………………………….

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS	CODIGO CIE 10
A.
B.
C.
DIAGNOSTICO DEFINITIVOS

DIAGNISTICO PRINCIPAL

MEDICO TRATANTE _________________________ ______________________ Nombre y Apellidos Sello y Firma

APELLIDO PATERNO	APELLIDO MATERNO	NOMBRES	HC

HISTORIA CLINICA ACTUAL

ENFEREMEDAD ACTUAL:___________________________________________________________

T.E.:_________________________ Forma de inicio:_________________ Curso:______________

Síntomas y Signos Principales:_______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Relato Cronológico:________________________________________________________________

Apetito________________ Sed ___________________ Orina _________________________

Deposiciones__________________ Sueño_________________

Apellidos y Nombres:…………………………………..

……………………………………………………………………..

Nº de Seguro:………………………………………………..

Nº de Historia Clínica:…………………………………….

EVOLUCION CLINICA

FECHA	HORA

NOTA: Las observaciones llevaran la firma del médico que registra los daños

EVOLUCION

APELLIDO PATERNO	APELLIDO MATERNO	NOMBRES	HC

HOJA DE TRATAMIENTO

Servicio:………………………………………………………………….. Cama:………………………………..

FECHA INICIO	HORA	INDICACIONES	FERCHA TERMINO	FIRMA

APELLIDO PATERNO	APELLIDO MATERNO	NOMBRES	HC

EPICRISIS

FECHA

HORA

Nº DE CAMA

SERVICIO

DIAGNOSTICO DE INGRESO

RESUMEN

PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS

1. …………………………………………………………………….. CODIGO CIE 10 …………………………………….

2. ……………………………………………………………………. CODGO CIE 10 ……………………………………….

DIAGNOSTICOS DEFINITIVO Y DE PROCECIMIENTOS

1. …………………………………………………………………….. CODIGO CIE 10 …………………………………….

2. ……………………………………………………………………. CODGO CIE 10 ……………………………………….

FECHA DE EGRESO

HORA DE

EGRESO

ESTADIA TOTAL

TIPOS DE ALTA

CONDICION

ALTA

PRONOSTICO

DE ALTA

DIAGNOSTICO DE EGRESO

MEDICO TRATANTE

Nombres y Apellidos

Sello. CMP y Firma

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. FORMATOS DE ENFERMERA

B. INTRODUCCIÓN

Una parte de la Historia clínica del Nivel II y III son las hojas de enfermería, en las se consigna las atenciones que la enfermera brinda al paciente

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Realizar el llenado de los formatos de Enfermería

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Formato de Enfermería.

Datos para el llenado de los formatos

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara.

El estudiante realizara el llenado de los formatos de enfermería con los datos consignados a continuación.

G. EVALUACIÓN

Realiza el llenado de los formatos de Enfermería

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Con los siguientes datos realizar el llenado de las hojas de Enfermería: Paciente Juan Antonio Luque Martínez, Edad 20 años con Seguro Nº 15039500035, hospitalizado en el Servicio de Medicina Cama 401.

Temperatura 38.5ºC, PA: 110/80; Pulso 75 x min. Respiración 20 por minuto y en la noche 37ºC, PA 110/70. Puso 80 por minuto y 24 respiraciones

Ha tomado desayuno 200cc de leche

Almuerzo 600 cc

Cena 600 cc

Ha pasado 630 cc de Suero en la mañana, 630 cc en la tarde y 1260 cc en la noche

Presento diuresis 1000 cc en la mañana, 1200 cc en la tarde 800 cc en la noche

Heces 01 deposición normal aprox. 200 cc

Se le indica Dextrosa 5% S.A con Cloruro de Sodio 1 amp. Cloruro de Potasio 1 amp. A 35 gotas por minuto

Ceftriaxona 1g 1 amp EV cada 12 horas

Ambroxol 1 cucharada cada 8 horas

Nebulizaciones cada 6 horas con 3 gotas de fenoterol en 5 cc Suero Fisiológico.

Control de Temperatura cada 4 horas

Dieta Completa

HOJA DE BALANCE HIDRICO

Nombre: ………………………………………………………………………. Edad: ……………………………………………

Servicio:…………………………………………………………………...Nº de Cama: ……………………………………..

FECHA	INGRESOS					EGRESOS
	ORAL	LIQ.	SUERO	TTO	AO	DIURESIS	DEP.	VOMIT	DRENA	P.I	OTROS
M
T
N
	TOTAL INGRESOS					TOTAL EGRESOS
TOTAL EN 24 HORAS:
FECHA	INGRESOS					EGRESOS
	ORAL	LIQ.	SUERO	TTO	AO	DIURESIS	DEP.	VOMIT	DRENA	P.I	OTROS
M
T
N
	TOTAL INGRESOS					TOTAL EGRESOS
TOTAL EN 24 HORAS:
FECHA	INGRESOS					EGRESOS
	ORAL	LIQ.	SUERO	TTO	AO	DIURESIS	DEP.	VOMIT	DRENA	P.I	OTROS
M
T
N
	TOTAL INGRESOS					TOTAL EGRESOS
TOTAL EN 24 HORAS:
FECHA	INGRESOS					EGRESOS
	ORAL	LIQ.	SUERO	TTO	AO	DIURESIS	DEP.	VOMIT	DRENA	P.I	OTROS
M
T
N
	TOTAL INGRESOS					TOTAL EGRESOS
TOTAL EN 24 HORAS:
FECHA	INGRESOS					EGRESOS
	ORAL	LIQ.	SUERO	TTO	AO	DIURESIS	DEP.	VOMIT	DRENA	P.I	OTROS
M
T
N
	TOTAL INGRESOS					TOTAL EGRESOS
TOTAL EN 24 HORAS:
FECHA	INGRESOS					EGRESOS
	ORAL	LIQ.	SUERO	TTO	AO	DIURESIS	DEP.	VOMIT	DRENA	P.I	OTROS
M
T
N
	TOTAL INGRESOS					TOTAL EGRESOS
TOTAL EN 24 HORAS:

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. ORDENES MÉDICAS Y RECETA

B. INTRODUCCIÓN

Dentro de la atencion que se le realiza al paciente, el medico indica diferentes exámenes por lo que se confecciona ordenes médicas y además el tratamiento se le entrega en recetas.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Realizar el llenado del formato de órdenes médicas y recetas.

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Formato de órdenes médicas y recetas

Datos para el llenado de los formatos

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara.

El estudiante realizara el llenado de los formatos de ordenes médicas y de las diferentes clases de recetas

G. EVALUACIÓN

Realiza el llenado de los formatos de ordenes medicas y recetas

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Llenar los formatos que se encuentran en los anexos con los datos siguientes datos

Paciente Juan Antonio Luque Martínez, Edad 20 años con Seguro Nº 15039500035, domiciliado en Calle Jesús 400 Paucarpata, con DNI 29237054, hospitalizado en el Servicio de Medicina Cama 401.

Paciente manifiesta dolor abdominal en zona de epigastrio tipo punzante, refiere haber presentado dos deposiciones negruzcas.

Posibilidad de realizarle una Laparoscopia Exploratoria para Descartar Neoplasia Gastrica

Tratamiento:

Ecografía abdominal

Hematocrito

Hemoglobina

Velocidad de Sedimentación

Tiempo de coagulación y sangría

Glucosa

Colesterol Total

Colesterol HDL

Triglicéridos

Creatinina

Urea

Médico Tratante Dr. Juan Manuel Lopez Albujar

Domicilio Av. Lima 202 Mariano Melgar

Colegio 256687

Demerol (Petidina) 100 mg 01 amp. Condicional a mucho dolor

Ranitidina 1amp EV + Hioscina 2 amp. EV Stat

Omeprazol 1 tab en ayunas

Sucralfato fco. 1 cuch, cada 8 horas

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Establecimiento de Salud……………………………………………...Fecha………………………

Yo……………………………………………………identificado con DNI (carné de extranjería o pasaporte para extranjeros) Nº ………………………he sido informado por el Dr.…………………………………………………………………………………………………….. acerca de mi enfermedad, los estudios y tratamientos que ella requiere.

Padezco de………………………………………………………………………………………...y el tratamiento o procedimiento propuesto consiste en (descripción en términos sencillos)…………………………………………………………………………………………………….…………..………………..………..............................................................................................

Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como sobre la posibilidad de tratamientos alternativos……….…………………………………………………….. …………………………………………………………………………................................................y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma consiente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice…………………………………………………………………………………………………

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho acto.

……………………………………… ………………………………………

Firma del paciente o responsable legal Firma del profesional

DNI DNI

………………………………………

Firma de un testigo

DNI

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. LLENADO DEL HISS

B. INTRODUCCIÓN

El HISS es un documento en el que se consigna los datos de las atenciones realizadas por los diferentes profesionales de la salud, o personal técnico que este a cargo.

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Realizar el llenado del formato HISS.

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Formato HISS

Datos para el llenado del HISS

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara.

El estudiante realizaran el llenado del formato HISS con los datos consignados a continuación.

G. EVALUACIÓN

Realiza el llenado del formato HISS

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Con los siguientes datos llenar la Hoja de His. Que se encuentra en los anexos

POSTA EL BUEN PASTOR CONSULTA EXTERNA, TURNO MAÑANA, MED. LUIS ANGEL AVALOS LAZO

Historia clínica 25788 29252426 Mestiza Sachaca, 30 años control de embarazo sis

H.C. 24351 DNI 29202044 Meztiza M. Melgar 45 años d/c tifoidea essalud

H.C. 35442 DNI 29141218 Mestiza C. Colorado 60años HTA NINGUNO

H.C. 45877 DNI 29236084 Mestizo Cercado 35 años control Diabetes SIS

H.C. 25789 DNI 03088171 Mestizo Hunter 55 años d/c neumonía ESSALUD

H.C. 44587 DNI 25285474 Aymara Yanahuara 44 años Aplicación de vacuna para la Influenza SIS

GUIA DE PRACTICA UNIDAD DIDACTICA DOCUMENTACION EN SALUD

A. FUA

B. INTRODUCCIÓN

El FUA es el Formato Único de atencion que se utiliza en el MINSA para la atencion de los usuarios del SIS

C. OBJETIVO DE LA PRÁCTICA

- Realizar el llenado del formato FUA.

D. METODOLOGÍA

Practica

E. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPO

Material bibliográfico Compilación de Temas de la Unidad Didáctica Documentación en Salud

Formato de FUA.

Datos para el llenado

F. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA

Con el material bibliográfico el estudiante los revisara analizara.

El estudiante realizara el llenado del formato FUA con los datos consignados a continuación

G. EVALUACIÓN

Realiza el llenado del formato FUA

Se observara el trabajo del estudiante con una ficha de Observación

H. BIBLIOGRAFÍA

Vergara M. (2017) Compilación de Temas de la Unidad Didáctica de Documentación en Salud

I. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resultados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMATO UNICO DE ATENCION SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS PARA EL LLENADO DEL FUA

Formato de atención Nª 12 impreso por el DISA el año 2015

Hospital General código 010205A201

Reconsideración del formato 090-08-000000005

Subsidiado

Código de afiliación Asegurado con código Nº 1243 que pertenece al componente subsidiado DIRESA Tumbes 330 - 6 - 0001243

DNI 10324589

Acude Sr. Luisa Juana Suarez López con su autogenerado Nº 8701184IOSHR006 de ESSALUD

Nació el 18 de enero 1987

Se va hacer atender en Emergencia por HTA, gestante

Historia Clínica 23528 su prestación es regular

Fecha de atención 30-06-15 hora 8.30

Atención en el establecimiento código de prestación 457

Referida del Puesto de Salud El triunfo código del establecimiento 010201ª303 y hoja de referencia 00032

El paciente ingresa a horas 8.30 del día 30/06/15 es atendido en el servicio de emergencia siendo hospitalizada durante 8 días

Control Nº 8

Edad Gestacional 36 Altura uterina 30 cm registra el peso 78.5 la talla 170 cm presión arterial 180/90

Diagnostico Ingreso d/c Hipertensión Arterial I10 Gestante Z-90

Diagnóstico de Egreso Hipertensión Arterial Gestacional O13

Atendida por Dra. María Castañeda Cuadros con DNI 10668873 Nº colegiatura 40000

documentacion en salud

jueves, 8 de diciembre de 2016

Guias 2017